Ingen læge bør arbejde 30 timer i træk uden søvn

Det amerikanske medicinske system kræver farlige bedrifter med søvnmangel. Det behøver det ikke.

Fabrizio Bensch / Reuters

Da Larry Schlachter var en 31-årig neurokirurg, kørte han tidligt en morgen til hospitalet og fik bare blackout. Han styrtede med sin bil og knuste hans bryst; brækkede ribben punkterede hans thorax, som fyldte med luft og blod. Jeg døde næsten.



I stedet stod han tilbage med 14 brækkede knogler og et vedvarende tab af balance. Han tilskriver blackoutet at arbejde 120-timers uger, der ofte efterlod ham på randen af ​​bevidsthed. Han sagde det til mig klinisk: Jeg var et offer for lægetræthed og udmattelse.

At få fem eller seks timers søvn - væsentlig i forhold til mange lægers selvstandarder - kan efterlade chauffører svækket i en grad, der svarer til beruselse. Det er ifølge resultaterne af en undersøgelse udgivet i denne måned fra AAA Foundation for Traffic Safety: Chauffører, der kun sover fem eller seks timer i en 24-timers periode, er to gange lige så stor sandsynlighed for at styrte som dem, der fik syv eller flere.

Fundet førte AAA's direktør for Traffic Safety Advocacy and Research Jake Nelson til anbefale på NPR:Hvis du ikke har sovet syv eller flere timer i en given 24-timers periode, bør du virkelig ikke sidde bag rattet i en bil.

Så skal du udføre neurokirurgi?

Da den unge Schlachter kom tilbage på arbejde, viste hans beskadigede vestibulære system sig mindre end optimalt. Jeg mistede balancen og faldt bare oven på en eller to patienter på operationsstuen, husker han.

Selvom en kirurg ikke fysisk kollapser oven på en person, er døsige læger mere tilbøjelige til at opleve hukommelsessvigt og dømmekraft, der kan vise sig at være kritiske. Med andre ord er lægers hjerner underlagt fysiologiens grænser på nogenlunde samme måde som andre menneskelige hjerner.

I denne måneds udgave af Atlanterhavet , Jeg skrev om min oplevelse med søvnmangel under medicinsk træning, og siden offentliggørelsen hører jeg hele tiden gentagelser af det samme svar - en version af, hvad denne opkalder spurgte om i et Wisconsin Public Radio-show, hvor jeg var gæst i går: Jeg husker 30 år siden i en human fysiologi-time virkede det som om, at der dengang var en god forståelse af søvncyklusser og hvor skadeligt det kan være at ødelægge dem. Jeg undrer mig over, hvorfor lægestanden - den, der burde forstå dette bedst - synes at være den, der misbruger dette mest?

Det er et særligt aktuelt spørgsmål, for lige nu bliver tingene kun mere ekstreme for læger. Organisationen, der laver reglerne for medicinske praktikanter - Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) - foreslår at øge det nuværende antal sammenhængende timer, som unge læger kan arbejde, fra 16 timer til 28 timer.

Da jeg var i lægepraktikant (det første år efter at have afsluttet medicinstudiet) i 2009, var grænsen for personer i min stilling 30 sammenhængende, søvnløse, travle timer. Institut for Medicin havde udstedt en rapport året før sagde, at det var usikkert. Efter anmodning fra Kongressen havde lægeorganet revideret ACGME-reglerne og sagt, at grænsen for skift skulle være 16 timer. (Eller 30 timer med en 5-timers beskyttet søvnperiode i midten. Hvilket lyder magert, men der var tidspunkter, hvor jeg ville have solgt min sjæl for endda 20 minutters søvn.)

I 2010 ændrede ACGME sine regler i overensstemmelse hermed - i det mindste for førsteårs beboere. Da jeg hørte det, troede jeg, at jeg ville være den sidste klasse, der havde hans første hospitalsvagt nogensinde på 30 timer på intensivafdelingen. Den blanding af panik, utilstrækkelighed og udmattelse, som jeg ikke ønsker nogen person – for den nye klasse ville det simpelthen være en blanding af panik og utilstrækkelighed. Udmattelsen fra 16-timersdage ville være mere kronisk end akut.

Men nu foreslår ACGME at hæve denne grænse tilbage til 28 timer. Gruppen er pt acceptere offentlige kommentarer om foreslået revision, indtil den 19. december. Herefter vil taskforcen bruge kommentarerne til at give endelige anbefalinger.

Jeg spurgte ACGME, hvorfor dette sker. Gruppens talsmand sagde, at ingen var tilgængelige for at tale med mig i et par dage, men de var glade for at besvare mine spørgsmål skriftligt, hvilket de gjorde (og derfor lyder citaterne her opstyltede).

Gruppen sagde, at 28-timers maksimum er baseret på ny evidens, forskning og ekspertinput. På et landsmøde i marts 2016 hørte ACGME perspektiver fra specialforeninger, certificeringsnævn, patientsikkerhedsorganisationer, beboerforeninger og medicinske studerendes organisationer. Blandt de nye beviser siden 2011 var den mest indflydelsesrige undersøgelse en stor undersøgelse af kirurgiske resultater. Udgivet tidligere i år New England Journal of Medicine , fandt den, at for kirurgiske beboere var mindre restriktive arbejdstidspolitikker ikke forbundet med en øget dødsrate eller alvorlige komplikationer.

Undersøgelsen begyndte i efteråret 2014, hvor forskere fra Northwestern sammenlignede programmer, der tillod beboere at arbejde længere skift. De skulle heller ikke have fri otte timer mellem vagterne eller 14 timers fri efter en 24-timers vagt. På disse hospitaler var antallet af dødsfald og kirurgiske komplikationer sammenlignelige. Så forfatterne konkluderede, at fleksible vagttimerspolitikker for kirurgiske beboere var ikke ringere end de nuværende ACGME-vagttimerspolitikker med hensyn til patientresultater.

Selvfølgelig betyder ikke-mindreværdig ikke overlegen. Undersøgelsen sammenlignede ikke de faktiske arbejdstimer af beboerne, kun de vejledende politikker; og den vurderede ikke virkningerne af udmattede beboere på sygeplejersker og andre kliniske kolleger, som kan have fungeret som sikring mod fejl. Forsøget testede heller ikke 16-timers versus 28-timers maksimum. En anden retssag gør det i øjeblikket - kaldet iSAMMENLIGN , er det et stort samarbejde mellem University of Pennsylvania, Johns Hopkins University og Harvard Medical School. Men disse resultater kendes endnu ikke.

Ikke desto mindre har ACGME besluttet at foreslå at ophæve 16-timers loftet for førsteårs beboere. Som gruppen forklarede det for mig, har hætten muligvis ikke haft en trinvis fordel i patientsikkerheden, og der kan være betydelige negative konsekvenser for kvaliteten af ​​lægeuddannelsen og den faglige udvikling. At lade førsteårslæger arbejde 28 timer sætter førsteårsbeboere på samme tidsplan som andre beboere og er en forpligtelse til teambaseret pleje og problemfri kontinuitet i behandlingen, der fremmer professionalisme, empati og engagement blandt nye læger.

Det er med andre ord kulturen. Patienter og kollegaer har det dårligt, og det vil du også. Det er måske mindre absurd, end det lyder. Selv Schlachter er enig i, at denne kulturelle komponent er vigtig. En del af lægeuddannelsen er undervisning i dedikation. Jeg burde stå forrest i køen og sige, at beboere ikke skal presses til det punkt, hvor de ikke kan tage vare på sig selv, fortalte Schlachter mig, eller når deres sikkerhed er i fare.

Han kom til skade i hånden for flere år siden og måtte opgive neurokirurgi, så han gik på jurastudiet og arbejder nu som advokat for medicinsk fejlbehandling. I den egenskab er han dybt kritisk over for hospitalskulturen. Men i sidste ende er han på hegnet om arbejdstidsbegrænsningerne: Da jeg kom op, arbejdede vi 120 timer om ugen som beboere. Vi var engagerede - det var ligesom Marine Boot Camp. Men den slags træning følger med i din pleje af patienter. Tingene har udviklet sig nu til det punkt, hvor læger er skifteholdsarbejdere. De er ligeglade. De føler ikke det ansvar så meget.

Er så mange timer i en indlæggelse virkelig det, der skal til for at undervise i dedikation, ansvar og engagement? Især når de fleste amerikanske sygdomme er kroniske, og de mest omkostningseffektive og underudnyttede løsninger er forebyggende? Er andre erhverv - hvor folk sover om natten, hver nat - undlader at indgyde dedikation?

Og hvad med unge lægers sundhed og sikkerhed? Beviserne for, at søvnmangel er en alvorlig sundhedsfare, vokser dagligt. For blot et eksempel, en undersøgelse i Videnskab der forfølger mig, er en, der tyder på, at en funktion af søvn er at skylle metaboliske biprodukter og toksiner ud af hjernen - inklusive beta-amyloid plaques, der ophobes i Alzheimers sygdom. Søvnfattige er kl højere risiko diabetes, fedme, depression og hjerte-kar-sygdomme.

Jeg forelagde spørgsmålet om beboernes sundhedsproblemer til ACGME direkte. De svarede mindre: ACGME er forpligtet til at adressere lægers velvære og erkender, at mange faktorer bidrager til velvære, ud over arbejdstimer. (Selvom det, vi taler om, er arbejdstimer.) Gruppen fortsatte med detaljerede måder, hvorpå beboerne vil få støtte, hvis de føler sig udmattede eller udbrændte, som f.eks. bestemmelser om at overføre pleje af patienter til andre læger, når en beboer er træt eller syg; og kravet om, at hospitaler skal sørge for tilstrækkelige søvnfaciliteter og sikre transportmuligheder for beboere, der kan være trætte.

Det er et sart sprog, der tyder på, at en person lejlighedsvis kan være træt efter at have løbet rundt på et hospital i 28 timer. Og problemet for mig var næsten aldrig det der var ikke en seng , men at hvis jeg havde valgt at bruge det, ville patienterne være blevet forsømt. Hvis jeg sagde, at jeg var for træt, ville en af ​​mine allerede belejrede kolleger bære den byrde.

Gennemgribende ændringer af dette komplekse system er klart upraktiske; indlæggelsessygehusarbejde er et tapet af personaledynamik, patienter i nød 24-7, tværfaglige teams, der skal koordineres og bundlinjer, der skal opfyldes. Læger i dag ser stadig flere patienter i stadig kortere besøg og bruger stadig mere tid på papirarbejde.

I det lys er den mindre diskuterede faktor i arbejdstidsdebatter, at beboerne er det en billig kilde til arbejdskraft for hospitaler sammenlignet med overlæger. Gennem årene har repræsentanter fra ACGME og Association of American Medical Colleges været empatisk at hospitaler ikke tjener på beboernes arbejdskraft. Dette har været den længe accepterede idé, selvom den har ikke født ude i uafhængige analyser eller grundlæggende økonomiske argumenter .

Selvom beboere er licenserede M.D.'s ofte arbejder 80-timers uger - ofte på de mindst ønskværdige opgaver på de mindst ønskværdige timer - tjener fastboende læger $50.000 til $65.000. På timebasis er det mindre end de fleste hjælpepersonale på hospitalet. Umiddelbart efter at have afsluttet opholdsprogrammet, har de samme læger dog en løn på fire, seks eller otte gange så meget.

Resident arbejdskraft gøres billigere, fordi lønningerne i de fleste tilfælde betales af den føderale regering, trukket fra Medicare og Medicaid. Omkostningerne for skatteyderne er ca 5 milliarder dollars , selvom overskuddet fra beboernes udførte arbejde går til hospitalet. Pengene, der gives til hospitaler, overstiger faktisk beboernes løn med så meget som $100.000 per beboer. Resten går til hospitalet, officielt for at dække de administrative omkostninger ved at køre et opholdsprogram – en personaleadministrator til at overvåge programmet, ofte en daglig frokostforelæsning, fejlbehandlingsforsikring og noget tid, der er afsat til overlæger til at se patienterne sammen med beboerne.

I begge tilfælde ville arbejdsgangen på mange hospitaler smuldre, hvis beboerne øjeblikkeligt begyndte at arbejde 10-timers dage og sjældent natten over. Et maksimum på 16 timer repræsenterede dog en trinvis bevægelse i retning af en kulturændring. Lægefaget er fyldt med stædig overholdelse af traditioner, men det er et særligt dramatisk svigt af fantasien at tro, at en velsovende lægearbejdsstyrke simpelthen er udelukket af arbejdets natur. Det er klart rigtigt Skiftskift er en kilde til fejlkommunikation og fejl , men det er dybt fantasiløst at overveje, at løsningen er at holde folk i arbejde ud over det punkt, som neurobiologien fortæller os, at vores systemer kan fungere godt, endda tilstrækkeligt.